Bài viết Vai trò của thông khí hỗ trợ áp lực không xâm lấn qua mũ trùm đầu ở Bệnh nhân COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Role of Helmet-Delivered Noninvasive Pressure Support Ventilation in COVID-19 Patients

Giống như những người tiền nhiệm của nó, coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV) và coronavirus gây hội chứng hô hấp Trung Đông, SARS-CoV-2 là một loại coronavirus có thể truyền sang người và gây ra các bệnh hô hấp nghiêm trọng. Kể từ ngày 4 tháng 6 năm 2020, có hơn 6,56 triệu bệnh nhân dương tính với SARS-CoV-2 được báo cáo trên toàn cầu, dẫn đến ít nhất 388.000 trường hợp tử vong. Căn bệnh liên quan đến nhiễm SARS-CoV- 2 hiện được gọi là coronavirus-2019 (COVID-19). Mặc dù hầu hết các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 gây ra các triệu chứng rất nhẹ, nhưng khoảng 5% bệnh nhân phát triển hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS), với một số trường hợp tiến triển thành rối loạn chức năng đa cơ quan. Căn bệnh này được ghi nhận là có tỷ lệ tử vong theo trường hợp từ 1% đến 4%. Chỉ trong hơn 1 tháng, COVID-19 đã trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ vào năm 2020, vượt qua cả bệnh tim và ung thư. Hiện nay, nhiều bệnh viện trên thế giới đang phải vật lộn để đáp ứng nhu cầu về máy thở cơ học và mở rộng công suất của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Khả năng dự trữ cho máy thở là cần thiết vì dự kiến sẽ có sự gia tăng đột biến ở bệnh nhân giảm oxy máu do COVID-19 tiến triển và không chắc chắn về tương lai khi các mùa thay đổi. Mục đích của bài xã luận độc lập này là để xem xét vai trò của thông khí không xâm lấn áp lực dương liên tục (CPAP) được cung cấp bởi mũ trùm đầu (helmet) như một biện pháp hỗ trợ cho thở máy ở những bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp cho COVID- 19.

Tuyên bố đồng thuận gần đây “Surviving Sepsis Campaign: Hướng dẫn quản lý người lớn bị bệnh hiểm nghèo mắc bệnh do Coronavirus 2019” đã đồng ý rằng sau khi nhập viện COVID- 19, tình trạng của mỗi bệnh nhân có thể tiến triển với một tốc độ thay đổi để phục hồi, với nhu cầu oxy tối thiểu và không hỗ trợ thở máy, hoặc tiến trình bệnh xấu đi và nhu cầu gia tăng NIV và thở máy.6 Khi xác định tiến triển COVID-19, khuyến cáo quản lý chăm sóc quan trọng hiện tại là bắt đầu đặt nội khí quản sớm và thở máy. Khuyến cáo này nhằm mục đích tránh đặt nội khí quản khẩn cấp ở bệnh nhân mất bù nhanh nên tình trạng giảm oxy máu trầm trọng hơn nếu đặt nội khí quản bị trì hoãn. Khuyến nghị này cũng nhằm mục đích kiểm soát nguồn, giảm nguy cơ lây nhiễm chéo từ các hạt vi rút dạng giọt bắn và khí dung cho các bệnh nhân và nhân viên y tế khác (nhân viên y tế ). Tất cả những người được điều tra về COVID-19 và tất cả bệnh nhân dương tính với COVID-19 nên đeo khẩu trang. Tất cả nhân viên y tế nên đeo thiết bị bảo hộ cá nhân phòng ngừa giọt bắn và tiếp xúc với các thiết bị bảo hộ cá nhân để tạo ra rào cản cơ học đối với sự lây lan của giọt bắn và lý tưởng là cách bệnh nhân hơn 2 mét. Cần thiết trong bất kỳ quy trình y tế tạo khí dung nào ở những bệnh nhân này. Các khuyến nghị này dựa trên các báo cáo rằng 11% bệnh nhân bị bệnh nặng ở Vũ Hán, Trung Quốc, yêu cầu ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC, high-flow nasal cannulae) và điều này làm tăng nguy cơ khí dung vi rút và truyền theo giọt bắn. Trong khi HFNC gây ra những rủi ro đáng kể cho người cung cấp dịch vụ, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân liên quan đến thở máy cũng đáng kể. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 trên 65 tuổi ở Seattle, WA, khu vực ít nhất là 62%. Một báo cáo gần đây từ kinh nghiệm ở New York cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến đặt nội khí quản và thở máy ở 5.700 bệnh nhân nhập viện với COVID-19 là 76% ở những người từ 18 đến 65 tuổi và 87% ở những bệnh nhân trên 65 tuổi.

Các đặc điểm thông thường của ARDS điển hình, gần đây được gọi là “loại H”, ở bệnh nhân COVID-19 là độ giãn nở phổi ngày càng xấu đi đòi hỏi nồng độ oxy hít vào (FiO2) tăng lên, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao, thông khí nằm sấp, an thần và giãn cơ, và hỗ trợ thuốc tăng co bóp. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy một nhóm nhỏ bệnh nhân COVID-19 có ARDS không điển hình, gần đây được gọi là ARDS “loại L”, giảm oxy máu nặng nhưng cơ học phổi được bảo tồn tốt, độ giãn nở phổi tốt và sung huyết phổi thấp (Bảng 1). Các yêu cầu hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 có sinh lý ARDS hô hấp không điển hình loại L có thể yêu cầu các nguyên tắc hỗ trợ hô hấp khác với những nguyên tắc thường được cung cấp cho những bệnh nhân có ARDS cổ điển kiểu H điển hình. Do đó, một số người ủng hộ chiến lược thông khí tập trung vào nguyên tắc ít hơn là nhiều. Nên thực hiện thở máy với thể tích khí lưu thông thấp, áp lực bình nguyên thấp và mức PEEP thấp, mặc dù với FiO2 cao hơn. Người ta cho rằng tình trạng giảm oxy máu ở nhóm bệnh nhân COVID-19 này có phổi độ giãn nở tốt hơn có thể là do một shunt lớn, thứ phát do mất cơ chế bảo vệ điều hòa tưới máu phổi và mất cơ chế co mạch phổi do thiếu oxy và vi huyết khối trong mạch. Do rối loạn đông máu trong bệnh này, kháng đông trong các phác đồ điều trị là một phương thức điều trị quan trọng trong COVID- 19. Thực tế là nhiều bệnh nhân COVID-19 mắc ARDS loại L có độ giãn nở phổi tốt cho thấy độ bão hòa oxy được cải thiện khi nằm sấp có thể liên quan đến việc cải thiện tưới máu phổi và lực của trọng lực ảnh hưởng đến lưu lượng máu phổi.

Vai trò của NIV trong suy hô hấp cấp tính thiếu oxy liên quan đến COVID-19

Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến đặt nội khí quản và thở máy ở bệnh nhân COVID-19, cùng với mối quan tâm về nguy cơ lây truyền qua đường khí dung cho NVYT thông qua các hình thức truyền thống của NIV, đã dẫn đến các câu hỏi sau: “Bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ đến trung bình được đặt nội khí quản quá sớm để hạn chế các hạt vi rút dạng khí dung và giọt bắn, và điều này có khả năng làm chậm hoặc làm trầm trọng thêm sự hồi phục của một số bệnh nhân? và“ Vai trò của CPAP qua NIV với giao diện mũ trùm đầu để hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 như thế nào trong việc hạn chế sự phát tán của các hạt virus qua đường khí dung và có khả năng tránh được việc đặt nội khí quản?”

Lý do chính của việc đặt nội khí quản sớm hơn là bắt đầu bằng hỗ trợ NIV ở bệnh nhân COVID-19 là để hạn chế khả năng tạo khí dung ở bệnh nhân COVID-19 đang được sử dụng HFNC và NIV, như đã được báo cáo trong kinh nghiệm ban đầu của Trung Quốc. Các quy trình trên đường thở ở những bệnh nhân này đều được phân loại như các thủ thuật tạo khí dung y tế (MAGP, medical aerosol-generating procedure). Các MAGP này bao gồm thông khí bóp bóng qua mặt nạ, NIV và HFNC, đặt nội khí quản hoặc hút đàm, nội soi phế quản, vận chuyển, thay ống mở khí quản và thông khí dao động tần số cao.

Được biết, NIV có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ hô hấp. Một đánh giá hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp kết luận rằng NIV có thể cải thiện khả năng sống sót trong điều kiện chăm sóc cấp tính khi nó được áp dụng sớm cho trường hợp suy hô hấp; tuy nhiên, lợi ích sẽ mất đi khi sử dụng quá muộn trong tình trạng suy giảm hô hấp. CPAP là một chế độ trong NIV được sử dụng để điều trị suy hô hấp cấp giảm oxy máu (hARF). Phương thức hỗ trợ hô hấp này mang lại áp lực đường thở dương không đổi trong cả khi hít vào và thở ra.

CPAP qua mũ trùm đầu là một phương pháp hỗ trợ đường thở quan trọng và dựa trên bằng chứng. Mặc dù nó không nhằm thay thế đặt nội khí quản và hỗ trợ thở máy ở bệnh nhân nặng, CPAP qua mũ trùm đầu có thể được sử dụng cho nhiều bệnh nhân hơn số bệnh nhân có thể đặt nội khí quản và hạn chế sự phát tán của các hạt vi-rút dạng khí dung trong mũ trùm đầu. Việc xác định bệnh nhân nào sẽ tiến triển nhanh chóng từ bệnh hô hấp nhẹ, hoặc dạng suy hô hấp có độ giãn nở tốt hơn, loại L, chuyển thành ARDS loại H trong COVID-19, thường không rõ ràng trong giai đoạn đầu của bệnh. Các tài liệu gần đây cho thấy mặc dù chỉ có 10% đến 14% bệnh nhân COVID-19 cần ICU, nhưng 60% đến 70% trong số đó sẽ phát triển ARDS tiến triển và 20% đến 25% sẽ cần đặt nội khí quản và thở máy.

CPAP qua mũ trùm đầu, như được sử dụng ở Ý, có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân. Nó hỗ trợ hô hấp tốt ở những bệnh nhân bị mắc bệnh mức độ vừa trong giai đoạn đầu của bệnh. Những bệnh nhân này vẫn có thể tự thở tốt nhưng vẫn thiếu oxy đáng kể mặc dù đã được điều trị thông thường. Mũ trùm đầu có thể được lắp ở giai đoạn này. Nó cung cấp sự gia tăng đáng kể nồng oxy hít vào cùng với CPAP lên đến 10 cmH2O thông qua việc điều chỉnh với máy CPAP truyền thống hoặc oxy tường được điều chỉnh bởi một thiết bị đơn giản. Nó hơn nữa cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh để cải thiện quá trình oxy hóa, hạn chế nhu cầu nhiều nhân viên thực hiện việc này ở bệnh nhân được đặt nội khí quản. Mũ trùm đầu cho phép tạo ra một phương tiện an toàn để chứa các hạt vi rút giọt bắn và hạt khí dung bằng cách sử dụng bộ lọc trao đổi nhiệt – ẩm trên các nhánh hít vào và thở ra của mũ trùm đầu. Sự thoải mái của mũ trùm đầu cũng hạn chế nhu cầu sử dụng thuốc an thần và hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim sau đó so với đặt nội khí quản. Với việc sử dụng mũ trùm đầu, nhu cầu đặt nội khí quản sớm nhanh chóng thường có thể được trì hoãn một cách an toàn trong khi bệnh nhân được quan sát cẩn thận xem có cải thiện bệnh tật hoặc tình trạng xấu đi hay không. Điều này có thể cho phép tránh đặt nội khí quản ở một số ít bệnh nhân.

Dữ liệu trước đây ủng hộ việc sử dụng CPAP đội mũ trùm đầu như một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng an toàn và hiệu quả đối với suy hô hấp. Một phân tích tổng hợp độc lập, bao gồm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở Ý, cho thấy CPAP qua mũ trùm đầu là một phương thức hỗ trợ hô hấp có lợi khi được sử dụng cho đúng chỉ định. CPAP của mũ trùm đầu làm tăng đáng kể PaO2/FiO2 (chênh lệch trung bình 73,40, khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) 43,92-102,87; p <0,00001) và giảm mức carbon dioxide trong động mạch (chênh lệch trung bình –1,92, KTC 95% –3,21 đến –0,63; p = 0,003), tỷ lệ đặt nội khí quản (nguy cơ tương đối 0,21, KTC 95% 0,11-0,40; p <0,00001), và tỷ lệ tử vong khi nhập viện (nguy cơ tương đối 0,22, KTC 95% 0,09-0,50; p = 0,0004) trong 4 nghiên cứu bao gồm 377 bệnh nhân. Do các chẩn đoán lâm sàng đa dạng và sự thay đổi về thời gian phân tích khí máu trong các nghiên cứu, các tác giả đã đề xuất thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng để kiểm tra kết quả của CPAP qua mũ trùm đầu đối với hARF một cách chặt chẽ hơn. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn trung tâm với 83 bệnh nhân ARDS cần NIV đã được tiến hành tại ICU y tế tại Đại học Chicago từ ngày 3 tháng 10 năm 2012 đến ngày 21 tháng 9 năm 2015. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận CPAP qua mũ trùm đầu hoặc mặt nạ. Thử nghiệm đã kết thúc sớm vì nhánh mũ trùm đầu được phát hiện là vượt trội hơn. Tỷ lệ đặt nội khí quản là 61,5% (n = 24) đối với nhóm mặt nạ và 18,2% (n = 8) đối với nhóm mũ trùm đầu (chênh lệch tuyệt đối –43,3%; KTC 95% –62,4% đến –24,3%; p <0,001). Số ngày không thở máy cũng lớn hơn đáng kể ở nhóm đội mũ trùm đầu (28 v 12,5; p <0,001). Tại thời điểm 90 ngày, 15 bệnh nhân (34,1%) ở nhóm đội mũ trùm đầu tử vong so với 22 bệnh nhân (56,4%) ở nhóm mặt nạ (chênh lệch tuyệt đối –22,3%; KTC 95% –43,3 đến –1,4; p = 0,02). Các sự kiện bất lợi bao gồm 3 vết loét da liên quan đến giao diện cho mỗi nhóm (tức là, 7,6% trong nhóm mặt nạ bị loét mũi và 6,8% trong nhóm đội mũ trùm đầu bị loét cổ). Một đánh giá hệ thống bổ sung vào năm 2016 bao gồm 11 nghiên cứu liên quan đến 621 bệnh nhân nhận thấy tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện là 17,53% ở nhóm NIV mũ trùm đầu so với 30,67% ở nhóm chứng. Sử dụng mũ trùm đầu CPAP có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,43, KTC 95% 0,26-0,69; p = 0,0005), tỷ lệ đặt nội khí quản (OR 0,32, KTC 95% 0,21-0,47; p <0,00001), và biến chứng (OR 0,6, KTC 95% 0,4-0,92; p = 0,02). Ngược lại, không có sự khác biệt đáng kể về trao đổi khí và thời gian nằm ICU (p> 0,05). Phân tích nhóm phụ cho thấy mũ trùm đầu làm giảm tỷ lệ tử vong chủ yếu ở bệnh nhân hARF (p <0,05) và tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn. Ngoài ra, ảnh hưởng của mũ trùm đầu đối với áp lực riêng phần của carbon dioxide bị ảnh hưởng bởi loại suy hô hấp cấp tính và chế độ thông khí (p <0,00001). Các tác giả trong nghiên cứu này kết luận rằng NIV đội mũ trùm đầu có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và nhu cầu đặt nội khí quản. Mũ trùm đầu có hiệu quả như mặt nạ trao đổi khí mà không có thêm lợi thế nào khác. Cần có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn để cung cấp bằng chứng chắc chắn hơn.

Bệnh nhân bị COVID-19 mức độ nhẹ đến trung bình hoặc ARDS loại L được hỗ trợ ban đầu với HFNC, CPAP thấp hoặc NIV phải được theo dõi rất chặt chẽ về bất kỳ sự suy giảm lâm sàng nào do tiến triển của bệnh. Một trong những dấu hiệu sớm của sự tiến triển xấu của bệnh là bệnh nhân phải làm việc quá mức về mặt hô hấp. Nếu điều này được quan sát thấy, bệnh nhân nên đặt nội khí quản vì bất kỳ sự gia tăng nhịp thở nào và tạo ra áp lực âm quá mức trong lồng ngực để di chuyển không khí đã được chứng minh là có thể gây ra chấn thương phổi tự gây ra. Xác định nỗ lực thở của bệnh nhân trong quá trình tiến triển của bệnh hô hấp không phải lúc nào cũng dễ dàng. Để định lượng chính xác hơn nỗ lực thở của bệnh nhân, áp lực thực quản, mặc dù không được sử dụng phổ biến, có thể cần thiết ở những bệnh nhân này để đo sự phát sinh thay đổi áp lực trong lồng ngực. Sự thay đổi áp lực thực quản từ 5 đến 10 cmH2O có thể được dung nạp tốt. Tuy nhiên, nếu tạo ra sự thay đổi áp lực thực quản > 15 cmH2O, nguy cơ tự gây tổn thương phổi tăng lên, và phải tiến hành đặt ống nội khí quản ngay lập tức. Nếu đặt nội khí quản chậm trễ trong tình huống này, và diễn biến lâm sàng đột ngột hơn nữa, nó có thể liên quan đến giảm oxy máu và trụy tim mạch, và có thể phải đặt nội khí quản khẩn cấp, điều này khiến nhóm NVYT gặp rủi ro trong MAGP. Đương nhiên, việc theo dõi nỗ lực hô hấp bằng áp kế thực quản trong một trận đại dịch là không thực tế.

Vẫn chưa rõ rằng việc trì hoãn đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19 cuối cùng yêu cầu đặt nội khí quản có lợi ích gì không. Tuy nhiên, dữ liệu được thảo luận trước đây hứa hẹn rằng một số bệnh nhân có thể được lợi và những người khác có thể tránh được việc đặt nội khí quản. Các khuyến nghị hiện tại của Surviving Sepsis Campaign cho COVID-19 thảo luận về việc sử dụng NIV và CPAP qua mũ trùm đầu so với NIV qua mặt nạ. Mũ trùm đầu CPAP chắc chắn là một lựa chọn điều trị đã được sử dụng ở Ý trong hơn một thập kỷ và đã được sử dụng rộng rãi trong đại dịch COVID-19. Tuy nhiên, trong các khuyến nghị hiện tại của Surviving Sepsis Campaign, không thể đạt được sự đồng thuận về tính an toàn hoặc hiệu quả của nó trong COVID- 19, đặc biệt ở những bệnh nhân cuối cùng cần đặt nội khí quản và hỗ trợ thở máy.